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  • Lucca Gabriel

Direito a tratamentos e procedimentos não inclusos no rol da ANS.

Atualizado: Jan 14


Diante de inúmeros tratamentos da medicina, temos alguns que são feitos com a ingestão e aplicações de medicamentos.


Por exemplo, no tratamento de câncer tem se a ministração de medicamentos via quimioterapia. Tais medicamentos necessariamente devem ser cobertos pelo plano de saúde. Sempre que houver a prescrição do medicamento como sendo a via mais adequada para o tratamento do paciente, como no exemplo da quimioterapia, o plano deve fornecer o medicamento, seja ele de alto ou baixo custo.


Porém quando estão nessa situação, os consumidores, ao solicitarem a cobertura do plano de saúde para o fornecimento do tratamento medicamentoso, são surpreendidos com a pronta negativa de cobertura. Tais argumentos usados pelos planos se baseiam em meras limitações contratuais.


Entretanto, temos também a negativa frente aos consumidores imposta pelos planos de saúde sob o argumento de que os medicamentos ou tratamentos não estão no rol da ANS. Tal justificativa se mostra fortemente abusiva, pois o rol da ANS, conforme entendimento da Justiça, é meramente exemplificativo. Não há como a burocracia da ANS em incluir novos procedimentos médicos em sua lista ser mais rápida que o avanço da medicina em descobrir novos tratamentos, a mera ausência de um tratamento no rol da ANS, mas amplamente utilizado e com altos indícios de sucesso em utilização em pacientes, não faz com que o procedimento seja proibido.


Entretanto, diante de reiteradas negativas dos planos e abusos frente aos consumidores, a Justiça unificou entendimentos e os pacificou nos entendimentos abaixo;


“Havendo a expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. ”


“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa do procedimento. ”


“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”


Portando, diante do entendimento da Justiça frente aos abusos dos planos de saúde ao fornecimento de medicamentos e tratamentos, vemos que o consumidor está obrigado a recorrer à justiça para fazer valer o seu direito. Ainda não podemos esquecer que a negativa do procedimento médico coberto pelo plano de mostra indenizável por dano moral.


Dr. Lucca Reis - Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde!




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